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STEP1
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郵便番号
※お届け先ご住所の郵便番号をご入力ください。配達エリアのご確認ができます。
-
お客様のご住所は配達エリア外です。
お客様のご住所は配送対応エリア内です。STEP2にお進みください。
STEP2
ご注文内容の入力
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ウォーターサーバー
アクアウィング PS-HM301GF 1台
*
商品名
--選択--
熊本阿蘇の清水 12L×2
熊本菊池の名水 12L×2
*
お届け宅配水セット数
（12リットル×2本 1セット）
--選択--
1
2
3
4
5
STEP3
初回お届け日時選択
*
ウォーターサーバーお届けご希望日
--選択--
*
ウォーターサーバーお届けご希望時間
--選択--
*
水の初回お届けご希望日
--選択--
*
水の初回お届け希望時間
--選択--
STEP4
定期配送間隔の選択
*
お届け間隔
隔週
毎月
*
お届け希望曜日
--選択--
第1
第2
第3
第4
--選択--
月
火
水
木
金
土
日
*
2回目のお届け希望日
※初回お届け希望日以降のお届け希望曜日の日付をお選びください。
*
お届け希望時間帯
--選択--
STEP5
ご利用者（お届け先）情報の入力
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お届け先 お名前
*
お届け先 フリガナ
フリガナ（カタカナ）は姓名の間にスペースを空けないでご記入ください。
*
お届け先 郵便番号
-
※STEP1でご入力いただいた郵便番号が自動入力されます。
*
お届け先 都道府県
--選択--
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
*
お届け先 市区町村
*
お届け先 以降の住所
お届け先 マンション名
（建物名）
・部屋番号
*
お届け先 電話番号①
（固定電話／携帯電話）
-
-
（半角数字でご入力ください）
お届け先 電話番号②
（固定電話／携帯電話）
-
-
（半角数字でご入力ください）
*
お届け先 メールアドレス
（半角文字でご入力ください）
*
お届け先 メールアドレス
(確認用)
ご契約者様が上記お届け先様と異なる場合、または上記ご住所以外にお住いの場合、
チェックして下記の入力欄にご入力ください。
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お名前
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フリガナ
フリガナ（カタカナ）は姓名の間にスペースを空けないでご記入ください。
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郵便番号
-
※STEP1でご入力いただいた郵便番号が自動入力されます。
※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。
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都道府県
--選択--
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
*
市区町村
*
以降の住所
マンション名
（建物名）
・部屋番号
*
電話番号①
（固定電話／携帯電話）
-
-
（半角数字でご入力ください）
電話番号②
（固定電話／携帯電話）
-
-
（半角数字でご入力ください）
*
メールアドレス
（半角文字でご入力ください）
*
メールアドレス
（確認用）
STEP6
パスワードの設定
（お客様ページにログインするためのパスワードをご登録ください）
*
パスワード
※半角英数字混在8文字以上～15文字以内でご入力ください。［例］sapua1234
*
パスワード
（確認用）
STEP7
キャンペーン・ご優待
キャンペーンコード
（半角文字でご入力ください）
キャンペーンコードをご利用の方はキャンペーンコード欄にご記入ください。
STEP8
アンケート
ご家族人数
（ご本人様含む）
人
生年月日
大正
昭和
平成
令和
年
--選択--
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
--選択--
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
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知人の紹介
インターネット広告
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その他
※複数選択可
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STEP9
お支払情報の入力
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お支払い方法
クレジットカード
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クレジット番号
[再入力]
-
-
-
（半角数字でご入力ください）
AMEX・ダイナースクラブのカード番号をご入力の際は、左詰めで4桁ずつご入力ください。
【AMEX入力例】カード番号「1234-567890-12345」の場合 ⇒ 1234-5678-9012-345
【ダイナース入力例】カード番号「1234-567890-1234」の場合 ⇒ 1234-5678-9012-34
*
カード名義人
（ローマ字）
（半角文字でご入力ください）
*
セキュリティコード
（数字）
XXXX
（半角数字文字でご入力ください）
*
有効期限
XX/XXXX
------
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
（月）/
------
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
（年）
※口座振替をご希望のお客様にはご注文後、口座振替依頼書をお送りいたしますので、
到着後、必要事項をご記入の上、1週間以内にご返送ください。
※毎月のご利用明細はご登録いただいたアドレスにお送りいたします。
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