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ご注文フォーム

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以下のフォームにご記入の上、送信ボタンからご注文完了画面までお進みください。

*は必須項目です

STEP1エリア確認

*郵便番号
※お届け先ご住所の郵便番号をご入力ください。配達エリアのご確認ができます。
-

STEP2ご注文内容の入力

*ウォーターサーバー
*商品名
*お届け宅配水セット数
(12リットル×2本 1セット)

STEP3初回お届け日時選択

*初回お届け希望日
(ウォーターサーバー設置ご希望日)

ウォーターサーバーとお水を一緒にお届けし、配達員がウォーターサーバーを設置いたします。
*初回お届け希望時間

STEP4定期配送間隔の選択

*お届け間隔
       
*お届け希望曜日
*2回目のお届け希望日

※初回お届け希望日以降のお届け希望曜日の日付をお選びください。
*お届け希望時間帯

STEP5ご利用者(お届け先)情報の入力

*法人・個人
       
*お届け先 お名前
(または会社名)
*お届け先 フリガナ
フリガナ(カタカナ)は姓名の間にスペースを空けないでご記入ください。
*お届け先 郵便番号
- ※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。
*お届け先 都道府県
*お届け先 市区町村

*お届け先 以降の住所
お届け先 マンション名(建物名)・部屋番号
*お届け先 電話番号①
(固定電話/携帯電話)
- - (半角数字でご入力ください)
お届け先 電話番号②
(固定電話/携帯電話)
- - (半角数字でご入力ください)
* お届け先 メールアドレス
(半角文字でご入力ください)
* お届け先 メールアドレス (確認用)
ご契約者様が上記お届け先様と異なる場合、または上記ご住所以外にお住いの場合、
チェックして下記の入力欄にご入力ください。

STEP6パスワードの設定 (お客様ページにログインするためのパスワードをご登録下さい)

* パスワード

※半角英数字混在8文字以上~15文字以内でご入力下さい。[例]sapua1234
* パスワード(確認用)

STEP7 キャンペーン・ご優待

キャンペーンコード
(半角文字でご入力ください)
キャンペーンコードをご利用の方はキャンペーンコード欄にご記入ください。
ご紹介者氏名
ご紹介者がいらっしゃる場合は必ずご紹介者氏名をご入力ください。
取次店コード
(半角文字でご入力ください)
取次店コードをご利用の方は取次店コード欄にご記入ください。

STEP8 アンケート

ご家族人数(ご本人様含む)
生年月日
        
 年  
SAPUAを何で知りましたか
              
         
                ※複数選択可
SAPUAからのお知らせを希望する
 
※ご入力いただいたメールアドレスにお得な情報などをお送りします。

STEP9 お支払情報の入力

*お支払い方法
*クレジット番号
- - - (半角数字でご入力ください)
AMEX・ダイナースクラブのカード番号をご入力の際は、左詰めで4桁ずつご入力下さい。
【AMEX入力例】カード番号「1234-567890-12345」の場合 ⇒ 1234-5678-9012-345
【ダイナース入力例】カード番号「1234-567890-1234」の場合 ⇒ 1234-5678-9012-34
*カード名義人(ローマ字)
(半角文字でご入力ください)
*有効期限
(月)/ (年)
※口座振替をご希望のお客様にはご注文後、口座振替依頼書をお送りいたしますので、
  到着後、必要事項をご記入の上、1週間以内にご返送ください。
※毎月のご利用明細はご登録いただいたアドレスにお送りいたします。
ご利用明細の郵送
ご利用明細メールの通知

STEP10 乗り換えキャンペーン

 

STEP11 お問い合わせ内容

お問い合わせ内容

STEP12 利用規約の確認

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